Μηνιγγίτιδα: Οδηγίες από το CDC για τη διαχείριση των κρουσμάτων σε επίπεδο δημόσιας υγείας

Με αφορμή την έξαρση που παρουσιάζουν τα κρούσματα μηνιγγίτιδας στη χώρα μας, αλλά και την ανησυχία που υπάρχει, η ιατρός της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου (Παθολόγος, Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής) και η Παναγιώτα Ζαχαράκη (Βιολόγος) συνοψίζουν τις οδηγίες του αμερικανικού CDC για τη διαχείριση σε επίπεδo δημόσιας υγείας των περιστατικών μηνιγγίτιδας από μηνιγγιτιδόκοκκο.

Αυτές οι οδηγίες αναπτύχθηκαν και έχουν εκδοθεί από το 2019 και βασίζονται σε ανασκόπηση δημοσιευμένων και μη δημοσιευμένων δεδομένων και σε διαβούλευση ειδικών σχετικά με τα επιδημιολογικά και μικροβιολογικά χαρακτηριστικά των επιδημικών εστιών μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου,  των μηνιγγιτιδοκοκκικών εμβολίων, τη μικροβιοφορία και τη χρήση εκτεταμένης αντιμικροβιακής χημειοπροφύλαξης σε χώρους επιδημικής εστίας.

Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη στενών επαφών

Η αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη των στενών επαφών ενός ασθενούς με μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο είναι σημαντική για την πρόληψη δευτερογενών περιπτώσεων, ανεξάρτητα από το αν υπάρχει υποψία μηνιγγιτιδοκοκκικής επιδημικής εστίας.

Όλες οι περιπτώσεις μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου της ίδιας οροομάδας πρέπει να περιλαμβάνονται στον αριθμό των κρουσμάτων επιδημικής εστίας, εκτός εάν ο μοριακός τύπος υποδεικνύει ότι το στέλεχος από ένα κρούσμα είναι γενετικά διαφορετικό από το κυρίαρχο στέλεχος της εστίας.

Ταξινόμηση εστιών μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου:

1. Τύπος επιδημικής εστίας με βάση την οργάνωση

Τα κρούσματα συνδέονται με μια κοινή συσχέτιση όπως μια κοινή, γεωγραφικά καθορισμένη κοινότητα. Παραδείγματα είναι εστίες σε πανεπιστήμια, σχολεία, κέντρα παιδικής μέριμνας ή σωφρονιστικά ιδρύματα.

2. Τύπος επιδημικής εστίας με βάση την κοινότητα

Τα κρούσματα δεν έχουν κοινές σχέσεις με έναν οργανισμό, αλλά συνδέονται με μια κοινή, γεωγραφικά καθορισμένη κοινότητα, όπως μια γειτονιά ή μια πόλη. Τα κρούσματα της κοινότητας μπορεί να περιλαμβάνουν πληθυσμούς με κοινά χαρακτηριστικά.

Ο πληθυσμός σε κίνδυνο είναι ο υποπληθυσμός εντός του οργανισμού ή της κοινότητας που περιλαμβάνει τα περισσότερα, αν όχι όλα, τα κρούσματα και είναι η ομάδα που θα εμβολιαζόταν εάν ξεκινούσε μια εκστρατεία εμβολιασμού ως απάντηση στην επιδημική έξαρση.

Για τους οργανισμούς, 2-3 κρούσματα που σχετίζονται με εστίες εντός περιόδου 3 μηνών θεωρούνται έξαρση. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως ένα ξέσπασμα σε ένα μεγάλο πανεπιστήμιο (π.χ. > 20.000 προπτυχιακοί φοιτητές) όπου δεν μπορεί να εντοπιστεί καμία υποομάδα σε κίνδυνο εντός του πληθυσμού, μπορεί να είναι λογικό να δηλωθεί επιδημική έκρηξη μετά από 3 περιπτώσεις. Επομένως, τα  2-3 κρούσματα σχετίζονται πλέον με επιδημική έκρηξη σε έναν οργανισμό κατά τη διάρκεια μιας περιόδου μέχρι 3 μηνών.

Όσον αφορά στην κοινότητα, αναφερόμαστε σε περιπτώσεις που σχετίζονται με έξαρση με συχνότητα μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου που είναι μεγαλύτερη από την αναμενόμενη επίπτωση στην κοινότητα αυτή.

Απόφαση εμβολιασμού 

Ο εμβολιασμός είναι το προτιμώμενο μέτρο ελέγχου για τα κρούσματα μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου όλων των οροομάδων που παρατηρούνται συνήθως στις Ηνωμένες Πολιτείες (B, C, W και Y).

Ωστόσο, πολλοί παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τον προσδιορισμό της ανάγκης για εμβολιασμό. Ενώ ο αριθμός των περιπτώσεων είναι σημαντικός, άλλοι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη περιλαμβάνουν το μέγεθος του πληθυσμού, την ικανότητα καθορισμού μιας ομάδας στόχου για εμβολιασμό, εάν είναι πιθανή η συνεχιζόμενη μετάδοση, η σκοπιμότητα μιας εκστρατείας εμβολιασμού και ο χρόνος πιθανού εμβολιασμού σε σχέση με τα κρούσματα. Σε καταστάσεις όπου η συνεχιζόμενη μετάδοση είναι απίθανη (π.χ. οι περιπτώσεις περιορίζονται σε μέλη του νοικοκυριού, συγκάτοικοι ή φίλος/φίλη), δεν ενδείκνυται απαραίτητα μια εκστρατεία εμβολιασμού εφόσον εφαρμόζεται αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη σε στενές επαφές για την αποφυγή περαιτέρω μετάδοσης.

Οι αποφάσεις για εμβολιασμό θα πρέπει να λαμβάνονται κατά περίπτωση σε συνεννόηση με το τοπικό/πολιτειακό τμήμα υγείας και το CDC, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις περιστάσεις και την επιδημιολογία που αφορούν τη συγκεκριμένη επιδημική έκρηξη.

Εκτεταμένη αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη 

Η εκτεταμένη αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιβιοτικών σε έναν ευρύτερο κύκλο ατόμων από αυτούς που προσδιορίζονται ως στενές επαφές ενός περιστατικού.

Η διευρυμένη χημειοπροφύλαξη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ενδιάμεσο μέτρο για την προσωρινή μείωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής μετάδοσης προτού επιτευχθεί πιθανή προστασία από τον εμβολιασμό ή όταν ενδείκνυται μια εκστρατεία εμβολιασμού αλλά δεν είναι δυνατή η εφαρμογή.

Εάν εφαρμοστεί εκτεταμένη χημειοπροφύλαξη, θα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό μετά τον προσδιορισμό της ύπαρξης εστίας. Θα πρέπει να χορηγείται σε όλα τα άτομα εντός του συντομότερου δυνατού χρονικού πλαισίου (ιδανικά εντός 24 ωρών το ένα από το άλλο). Τα αντιβιοτικά που συνιστώνται ως χημειοπροφύλαξη για τον μηνιγγιτιδόκοκκο μπορούν να ληφθούν υπόψη για εκτεταμένη χημειοπροφύλαξη, αν και η συχνή ανάπτυξη αντοχής μετά τη χορήγηση ριφαμπικίνης (rifampin)  καθιστά αυτό το αντιβιοτικό ακατάλληλο για μεγάλης κλίμακας χρήση. Μπορεί, ωστόσο, να χρησιμοποιηθεί σε άτομα με αντενδείξεις για άλλες επιλογές αντιβιοτικών. Η σιπροφλοξασίνη, μια φθοριοκινολόνη, είναι το προτιμώμενο αντιβιοτικό για εκτεταμένη χημειοπροφύλαξη σε άτομα χωρίς αντενδείξεις λόγω της ευκολίας χορήγησης από το στόμα ως εφάπαξ δόσης. Η αζιθρομυκίνη δεν συνιστάται τακτικά για χημειοπροφύλαξη λόγω περιορισμένων δεδομένων αποτελεσματικότητας, αλλά μπορεί να ληφθεί υπόψη στο πλαίσιο της ανθεκτικότητας στη σιπροφλοξασίνη. Η κεφτριαξόνη, ως ενδομυϊκή ένεση, μπορεί να μην είναι εφικτή η ταχεία εφαρμογή της σε μεγαλύτερη κλίμακα, αν και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε έγκυες ή θηλάζουσες γυναίκες ή σε άτομα με αντενδείξεις για τη σιπροφλοξασίνη.

Οι πιθανοί λήπτες σιπροφλοξασίνης θα πρέπει να αξιολογούνται για αντενδείξεις ή προφυλάξεις και θα πρέπει να παρέχονται πληροφορίες σχετικά με τους πιθανούς κινδύνους και τα οφέλη αυτού του αντιβιοτικού. Η σοβαρή φύση της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου και ο αυξημένος κίνδυνος μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου κατά τη διάρκεια των επιδημιών καθιστούν τη σιπροφλοξασίνη κατάλληλη αντιβιοτική επιλογή σε καταστάσεις στις οποίες θεωρείται ενδεδειγμένη η εκτεταμένη χημειοπροφύλαξη. Οι πρόσθετες πολυπλοκότητες της εκτεταμένης χημειοπροφύλαξης περιλαμβάνουν το κόστος του φαρμάκου και τη χορήγηση, τις παρενέργειες του φαρμάκου συμπεριλαμβανομένων των ιδιοσυγκρασιακών αντιδράσεων, τις αλληλεπιδράσεις με συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα και την εμφάνιση ανθεκτικών στα φάρμακα οργανισμών. Εάν προσφέρεται εκτεταμένη χημειοπροφύλαξη πριν από την εφαρμογή μιας εκστρατείας εμβολιασμού, είναι σημαντικό να κοινοποιηθεί η ανάγκη για εμβολιασμό και η συνεχής μείωση των συμπεριφορών που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο μετάδοσης από μηνιγγιτιδοκοκκικό.

Κάθε εστία μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου είναι μοναδική και οι αρχές δημόσιας υγείας θα πρέπει να σταθμίζουν προσεκτικά τα οφέλη και τους κινδύνους της εκτεταμένης χημειοπροφύλαξης κατά περίπτωση.

Επιπρόσθετα μέτρα αντιμετώπισης της τοπικής επιδημικής έκρηξης σε επίπεδο οργανισμού

Γενικά, το CDC δεν συνιστά τον περιορισμό των ταξιδιών σε μια περιοχή με επιδημική έκρηξη, το κλείσιμο σχολείων ή πανεπιστημίων ή την ακύρωση αθλητικών ή κοινωνικών εκδηλώσεων ως μέρος του ελέγχου της επιδημίας της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου, καθώς αυτές οι παρεμβάσεις είναι απίθανο να αλλάξουν την πορεία της επιδημίας.

Η εκπαίδευση των κοινοτήτων, των γιατρών και του λοιπού προσωπικού υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με τη μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο για την προώθηση συμπεριφορών έγκαιρης αναζήτησης φροντίδας και την αναγνώριση περιστατικών είναι ένα σημαντικό μέρος της διαχείρισης ύποπτων κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου. Οι εκπαιδευτικές προσπάθειες θα πρέπει να ξεκινήσουν αμέσως μόλις υπάρξει υποψία εμφάνισης μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου.

Επαναξιολόγηση κατάστασης επιδημικής έκρηξης 

Καθώς η επιδημιολογία της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου είναι δυναμική και απρόβλεπτη, με περιστατικά που σχετίζονται με έξαρση μερικές φορές να αναφέρονται μήνες μετά το τελευταίο γνωστό κρούσμα, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί εάν μια εστία έχει εξαλειφθεί.

Σε αντίθεση με ορισμένα παθογόνα, ο προσδιορισμός του τέλους μιας εστίας μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου δεν μπορεί να βασίζεται στη διέλευση 2 περιόδων επώασης χωρίς κρούσμα λόγω της μετάδοσης του οργανισμού μέσω ασυμπτωματικών φορέων.

Έτσι, με βάση τη γνώμη των ειδικών, προτείνεται χρονικό πλαίσιο του ενός έτους για επαναξιολόγηση κρουσμάτων εστιών που αφορούν οργανισμούς (πχ πανεπιστήμια).

Για τους σκοπούς της λήψης αποφάσεων για τη δημόσια υγεία, ο κίνδυνος μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου μπορεί να θεωρηθεί ότι έχει επιστρέψει στα αναμενόμενα επίπεδα ένα χρόνο μετά το τελευταίο κρούσμα σε εστία με βάση τον οργανισμό. Σε κρούσματα με βάση επίσης όλη την κοινότητα, η συχνότητα εμφάνισης θα πρέπει να επαναξιολογηθεί ένα χρόνο μετά το τελευταίο κρούσμα για να διαπιστωθεί εάν η επίπτωση παραμένει πάνω από την αναμενόμενη.